[별지 제3호서식]

허가취소원 및 사용료 반환 신청서									처리기간
신 청 인		주 소
		단체명(대표자)			전화번호
당초신청내용		사용허가시설			행 사 명 (공연/전시)
		사용기간		년 월 일 ( 시 분) ~ 년 월 일 ( 시 분)
납부한 사용료		금 원정 (\ )
입 금 계 좌		은 행 명				예금주명
		계좌번호
취소 사유 (구체적으로 기재)
「강릉단오제전수교육관 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제7조에 따라 단오제전수교육관 사용 허가신청 취소 및 납부한 사용료의 일부(전부) 반환을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 단체명(법인명) : (서명 또는 인) 성 명(대표자) : 주 소 : 강릉시장 귀하
첨 부	1. 예금통장사본 1부 2. 인감증명서 1통
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)〕