[별지 제6호서식]

강릉아트센터 시설사용 허가신청 취소 및 사용료 반환 신청서

신청인	대 표 자 (단체명)		관 계
	성 명		생년월일
	주 소	(☎ )
당초신청내용	사용허가시설 (프로그램명)	시 설 명 : (프로그램명) :
	사용(이용) 기 간
납부한 사용료		금 원정(￦ )
입금계좌		∘은 행 명 : ∘계좌번호 :		예금주명
취소신청 사유 (구체적으로 기재요)
위와 같이 「강릉아트센터 관리 및 운영 조례 시행규칙」제5조에 따라 아트센터 시설 사용허가 신청 취소 및 납부한 사용료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 단체명(법인명) : 성명(대표자명) : (서명 또는 인) 강릉시장 귀하